Преламинация лучевого лоскута для реконструкции носа

Дефекты 1 типа: крыло носа

Дефекты 2 типа: крыло носа и боковая часть спинки

Дефекты 3 типа: кончик носа

Дефекты 4 типа: нижняя треть носа, включающая кончик и крылья

Дефекты 5 типа: составные дефекты, затрагивающие область щеки и верхнюю челюсть.

Причинами субтотальных и тотальных дефектов наружного носа могут стать злокачественные новообразования, травмы, гранулематоз Вегенера, злоупотребление кокаином, осложнения предыдущей ринопластики в виде некроза, инфекции, а также архиния (врожденное частичное или полное отсутствие носа).

Классификация приобретенных дефектов носа

Применение свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов в реконструкции носа

При реконструкции тотальных и субтотальных дефектов с использованием локальных и регионарных лоскутов, таких как щечный или лобный, размер лоскута может быть недостаточным. Кроме того, местные ткани, которые подвергались лучевой терапии, являются неподходящим пластическим материалом с нарушенной эластичностью и васкуляризацией кожи.

В этих ситуациях для реконструкции трех основных компонентов носа — слизистой оболочки, опорного каркаса и наружной кожи — могут потребоваться свободные микрососудистые аутотрансплантаты.

В международной литературе описаны следующие донорские зоны для реконструкции носа свободным трансплантатом: лучевая область предплечья, переднебоковая поверхность бедра, тыльная область стопы, надключичная область, окололопаточная область и область широчайшей мышцы спины.

Лучевой лоскут предплечья

По результатам научного поиска самым популярным в реконструкции наружного носа при его субтотальных и тотальных дефектах является использование лучевого лоскута предплечья (RFFF – radial forearm free flap).

RFFF достаточно тонкий (что дает возможность реконструировать нежную кожу носа), пластичный (позволяет скорректировать форму носа и при необходимости сложить свободный аутотрансплантат), относительно прост в заборе (имеет постоянную сосудистую анатомию), а также хорошо васкуляризирован, что делает его лоскутом выбора для пересадки на ранее скомпрометированное реципиентное ложе.

Поскольку кожа предплечья не соответствует цвету и текстуре кожи лица, реконструкция носа RFFF лоскутом — многоэтапная процедура, при которой лобный лоскут используется для покрытия опорного каркаса, который создается из хрящевых или костных аутотрансплантатов.

Преламинация RFFF

Костные и хрящевые трансплантаты пересаживаются на реципиентное ложе во время первой операции, но такая методика в дальнейшем может осложниться нарушением ожидаемого дизайна конструкции нео-носа. Более эффективным методом для создания наружного носа с достаточной структурной опорой кожного покрова является преламинация костно-кожного лучевого лоскута предплечья, во время которой на первом этапе из костной части лоскута формируется опорный каркас, а из кожной – слизистая оболочка нео-носа для создания его желаемой формы.

На следующем этапе данная конструкция на питающей ветви лучевой артерии переносится в реципиентное ложе. Преламинация RFFF позволяет улучшить дизайн лоскута и его функциональный аспект, снизить морбидность донорского ложа.

Лучевой кожно-перфорантный лоскут предплечья на костной ветви лучевой артерии включает лучевую кость, поверхностную жировую ткань и кожу для реконструкции тотального дефекта носа при одноэтапном или многоэтапном подходе. Надкостницу над лучевой костью обычно оставляют нетронутой, а костномозговую часть лучевой кости остеотомируют, чтобы сформировать L-образную конструкцию с помощью титановых микропластин и винтов.

Сформированный костный каркас покрывают фасцией предплечья, что улучшает его кровоснабжение. Для моделировки мягких тканей носа из только что поднятого лоскута («нео-нос») используется предварительно изготовленный титановый каркас «кейдж». Мягкие ткани удерживаются в жестком и анатомически правильном положении. Кейдж с титановым покрытием обеспечивает необходимую поддержку преддверия носа, его кончика, крыльев и колумеллы.

Пациентам с неизмененной кожей лба можно установить эспандер и использовать мягкие ткани лба для закрытия костного трансплантата, так как кожа данной области по цвету и структуре подходит реконструируемой области. Если же такой возможности нет, поверхностный кожный покров носа формируют из кожи лучевой области.
Через пять недель «Нео-нос» поднимают с помощью сосудистой ножки длиной 12 см, в которую также можно включить чувствительный латеральный кожный нерв предплечья. После удаления кейджа с титановым покрытием ткани сохраняют желаемую форму и остаются достаточно прочными.

Среди явных осложнений, описанных при использовании RFFF — переломы лучевой кости, нестабильность пересаженного костного каркаса, рубцовая контрактура, некроз, ограничение функции верхней конечности.
После такой операции может возникнуть функциональная недостаточность наружного носа в виде заложенности из-за избыточности и толщины ткани, используемой для восстановления слизистой оболочки. Одним из эффективных методов, помогающих истончить или обезжирить лоскут без ущерба для его васкуляризации, является «lipopluction»: каждая отдельная жировая долька визуализируется под операционным микроскопом, ее капсула прокалывается иглой, а содержимое аккуратно отсасывается.