DIEAP и TRAM

Применение методик реконструктивной аутопластики с использованием лоскутов из нижних отделов брюшной стенки на сегодняшний день является своего рода «золотым стандартом» (в том числе по причине благоприятных эстетических результатов вмешательства).

Менее 10 лет назад пластика с использованием трансплантатов аутотканей могла быть использована лишь в исключительных случаях и только в определённых группах женщин. На сегодняшний день данная методика является одной из основных.

Первые данные о реконструкции с использованием свободного абдоминального лоскута были опубликованы в 1978 г. Holstrom, но основной вклад в развитие методики с использованием TRAM-лоскута (transverse rectus abdominus myocutaneous flap) был внесён Hartrampf и коллегами. Методика начала широко применяться в рутинной практике в Германии с начала 1980-х годов.

TRAM

DIEAP

Одномоментная и отсроченная реконструкции (DIEAP-flap) Meta-Analysis

С развитием супермикрохирургической техники были открыты новые перфорантные лоскуты, в том числе кожно-жировой лоскут параумбиликальной области, основанный на перфоранте от глубокой нижней эпигастральной артерии — DIEAP-лоскут (deep inferior epigastric artery perforator flap).

Если преимущества использования TRAM- и DIEP-лоскутов достаточно очевидны и уже собраны сотнями авторов в различных статьях, то осложнениям отсроченной и одномоментной реконструкции молочной железы в литературе уделяется меньше внимания. После мастэктомии возможны две тактики реконструкции молочной железы:

A. Одномоментная (первичная) реконструкция – восстановление целостности молочной железы одновременно с мастэктомией (одна операция).

B. Отсроченная (вторичная) реконструкция – вначале мастэктомия, затем спустя какой-то промежуток времени восстановление груди (две операции).

В недавно вышедшем мета-анализе авторский коллектив отделения пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Женевского университета, провёл систематический обзор и анализ статей баз данных PubMed, Embase, Medline, Cochrane и Web of Science. Данные статьи сравнивали послеоперационные результаты первичной и вторичной реконструкции молочной железы DIEAP-лоскутом, оценивались серьёзные осложнения (полная потеря лоскута) и незначительные (гематома, инфекция, жировой некроз и неполная потеря лоскута).

При сборе и анализе данных два автора независимо друг от друга оценивали исследования, изучая названия и аннотации, также независимо друг от друга данные извлекались, если соответствовали всем критериям отбора. В статистическом анализе использовался метод Мантеля-Хензеля с моделью фиксированных эффектов. При выявлении существенной неоднородности (I² > 50%) использовалась модель случайных эффектов. Риски были представлены в виде нечётных соотношений с доверительным интервалом 95% при уровне статистической значимости < 0,05.

В мета-анализе, основанном на двух ретроспективных и двух проспективных исследованиях, не было обнаружено статистически значимой разницы в отношении гематомы, инфекции, жирового некроза, частичной или полной потери лоскута в зависимости от времени проведения оперативного вмешательства на груди после мастэктомии.

Тем не менее, проблемы с заживлением раны (длительное заживление, расхождение швов и поверхностный некроз кожи) были чаще отмечены при вторичной реконструкции. Эти данные связали с усложнением ухода за раной в послеоперационном периоде, когда пациент прошел курс лучевой и химиотерапии.

Результаты проведённого мета-анализа показали, что частота осложнений реконструкции не коррелирует с временем реконструктивной пластики, за исключением проблем с заживлением ран при отсроченной операции.

Также исследование выявило существенную разницу финансовых затрат почти на 35% меньше для одномоментной реконструкции по сравнению с отсроченной. Дороговизна отсроченной операции обусловлена финансовыми затратами на дополнительные анестезирующие препараты, хирургические материалы и пр.

Онкологические исходы, такие как рецидив опухоли и общая выживаемость, в настоящем мета-анализе не учитывались. Однако предыдущее исследование показало повышенный риск рецидива опухоли и низкую общую выживаемость у женщин, перенёсших отсроченную реконструкцию молочной железы DIEP-лоскутом.

Реконструкция

Несмотря на то, что с одной стороны методика пластики с использованием лоскутов с перфорантными сосудами выглядит более сложно, оперативные вмешательства могут выполняться хирургами высокой квалификации без особых проблем. Благодаря соблюдению микрохирургических аспектов, удастся оптимизировать исходы после выполненной реконструктивной пластики и минимизировать частоту осложнений:

1. Свобода для манипуляций на этапе внутримышечной диссекции перфорантного сосуда (хорошая видимость всех анатомических структур);

Тщательный гемостаз (даже небольшое количество крови затрудняет визуализацию манипуляций и хода сосудов; ирригационное промывание операционного поля важно, поскольку гемоглобин вне сосудистого русла является вазоконстриктором).

Проверка состояния ножки лоскута с целью выявления скручивания после наложения микроанастомозов.

Наложение дополнительных венозных анастомозов при сомнениях в венозном оттоке.