Методы лечения лимфостаза

Авторы: Александр Денисенко, Евгений Габуев
Редактор: Габриянчик Марк
Время чтения: 15 минут
Внимание! Статья не претендует на конечную истину. Данный материал предназначен только для начального ознакомления с техниками реконструкции. Если вы заметили ошибку, то, пожалуйста, напишите нам об этом.
Лимфостаз — хроническое заболевание, вызванное обструкцией лимфатических структур или нарушение транспорта лимфатической жидкости, приводящее к отеку и воспалению, а со временем и к необратимым изменениям, таким как фиброз и избыток разрастание жировой ткани.

Многие считают, что лимфостаз — неизлечимое заболевание, однако на сегодняшний день существует ряд способов лечения данной проблемы. Среди них: лимфовенозные анастомозы (ЛВА), пересадка васкуляризированных лимфатических узлов (ПВЛУ), липосакция и комплексная противоотечная физическая терапия (КПФТ). Рассмотрим каждый из этих методов более подробно.

В 1960-х годах впервые было описано применение ЛВА (Jacobson & Suarez, 1962; Sedlacek, 1969). Методика ЛВА заключается в наложении анастомоза между здоровым лимфатическим сосудом и близлежащей веной (Рис. 1). В дальнейшем лимфа, накапливающаяся в отёчной конечности, напрямую сбрасывается в венозное русло, что приводит к уменьшению отека [1]

Лимфовенозные анастомозы (ЛВА)

Пересадка васкуляризированных лимфатических узлов (ПВЛУ)

Исследования в этой области продолжили O’Brien, C Campisi, I Koshima и множество других, подтвердив эффективность данной техники.

Во многих исследованиях подтверждается эффективность данной методики. В работах Chang etal. субъективное улучшение отмечается в 95% при 35% уменьшении объема пораженной конечности в течение одного года (исследование включало 20 пациентов) [2]. По данным другого исследования уменьшение объема пораженной верхней конечности наблюдалось в 74% случаев. Объем конечности сократился на 33% в течение 3-х, 36% в течение 6-ти и 42% в течение 12 месяцев после наложения ЛВА (исследование включало 89 пациентов) [3]. В систематическом обзоре 2017 года было включено 18 статей (939 пациентов). В 88% случаев применения ЛВА отмечались как субъективные, так и объективные (уменьшение объема конечности) улучшения [4].

На сегодняшний день ЛВА — одна из самых эффективных методик лечения хронического лимфостаза с предсказуемым результатом.

Эффективность ПВЛУ доказана опытом мировых лидеров в лимфатической хирургии. Данная микрохирургическая методика основана на перемещении клетчатки, содержащей лимфатические узлы на питающих сосудах, с последующим наложением микрохирургических анастомозов в реципиентной области.

Список литературы:
1) Ивашков В.Ю., Денисенко А.С., Ушаков А.А. Лимфангиосаркома — грозное осложнение лимфостаза: обзор литературы. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2022; том 14, выпуск 2; 22-27. https://doi.org/10.17650/2782-3687-2022-14-2-22-27.
2) Chang E, Skoracki R, Chang D. Lymphovenous Anastomosis Bypass Surgery. Semin Plast Surg. 2018 Feb;32(1):22-27. DOI: 10.1055/s-0038-1636510.
3) Chang DW. Lymphaticovenular bypass for lymphedema management in breast cancer patients: a prospective study. Plast Reconstr Surg 2010;126(03):752–758
4) Chang D, Suami H, Skoracki R. A prospective analysis of 100 consecutive lymphovenous bypass cases for treatment of extremity lymphedema. Plast Reconstr Surg. 2013 Nov;132(5):1305-1314. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182a4d626.
5) Mario F. Scaglioni et al. Systematic review of lymphovenous anastomosis (LVA) for the treatment of lymphedema.J Reconstr Microsurg. 2017 Jul;33(6):412-425. doi: 10.1055/s-0037-1599100.
6) Ивашков В.Ю. Трансплантация паховых лимфатических узлов в лечении вторичного лимфатического отёка руки. Двойное контрастирование лимфоузлов. Анатомическое исследование пахового лимфатического лоскута. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2016; №3: 57-63.
7) Schaverien, M. V., Munnoch, D. A., & Brorson, H. (2018). Liposuction Treatment of Lymphedema. Seminars in plastic surgery, 32(1), 42–47. https://doi.org/10.1055/s-0038-1635116.
8) Liposuction: Concepts, safety, and techniques in body-contouring surgery Shannon Wu, Demetrius M. Coombs, Raffi Gurunian Cleveland Clinic Journal of Medicine Jun 2020, 87 (6) 367-375; DOI: 10.3949/ccjm.87a.1909.
9) Michopoulos, E., Papathanasiou, G., Vasilopoulos, G., Polikandrioti, M., & Dimakakos, E. (2020). Effectiveness and Safety of Complete Decongestive Therapy of Phase I: A Lymphedema Treatment Study in the Greek Population. Cureus, 12(7), e9264. https://doi.org/10.7759/cureus.9264.
10) Brandão, M. L., Soares, H., Andrade, M., Faria, A., & Pires, R. S. (2020). Efficacy of complex decongestive therapy for lymphedema of the lower limbs: a systematic review. Jornal vascular brasileiro, 19, e20190074. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190074.
11) Bergmann, A., Baiocchi, J., & de Andrade, M. (2021). Conservative treatment of lymphedema: the state of the art. Jornal vascular brasileiro, 20, e20200091. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200091.
12) Zasadzka, E., Trzmiel, T., Kleczewska, M., & Pawlaczyk, M. (2018). Comparison of the effectiveness of complex decongestive therapy and compression bandaging as a method of treatment of lymphedema in the elderly. Clinical interventions in aging, 13, 929–934. https://doi.org/10.2147/CIA.S159380.

Комплексная противоотечная физическая терапия (КПФТ)

Согласно международным рекомендациям Международного Общества по борьбе с лимфостазом «золотым стандартом» консервативного лечения данного состояния является комплексная противоотечная физическая терапия (complex decongestive therapy). Впервые возникший в Европе и Австралии, этот метод лечения лимфостаза становится более распространенным по всему миру, в том числе и в России.

КПФТ – это интенсивная программа, сочетающая в себе различные лечебные мероприятия и подходы:

• Лимфодренажный массаж
Существует большое количество авторских техник ручного лимфодренажного массажа (Vodder, Foldi, Casley-Smith, Leduc), но все они преследуют одну и ту же цель – запустить процесс тока лимфы по лимфатическим сосудам и уменьшить содержание лимфатической жидкости в тканях.

• Эластическое бинтование и ношение компрессионного белья
Оба этих компонента являются частями КПФТ, которая всегда должна дополнять ручной лимфодренажный массаж. Как правило, ношение банадажа должно проводиться вплоть до следующей процедуры массажа.
Бинтование является основой в лечении лимфостаза II и III. Важно правильно осуществлять бинтование, создавая мягкое, многослойное обвитие конечности. Во время движений пациента работа мышц создает искусственную «помпу», обеспечивающую отток лимфы от конечности.
Компрессионное белье работает по такому же принципу и имеет большое разнообразие: специальные рукава, перчатки без пальцев или рукавицы, которые сочетаются с ношением рукава. Все виды компрессионного белья сделаны из эластичных материалов, таких как шерсть или латекс и имеют разный уровень жесткости. Однако этот вид компрессионной терапии подходит только для ранних стадий лимфостаза. В отношении более поздней стадии этого состояния следует применять эластическое бинтование.

• Физические упражнения
Нагрузка, согласно Клиническим Рекомендациям, должна быть дозированной и состоять из легкой растяжки и комплекса двигательных упражнений. При уменьшении симптоматики и стабилизации лимфостаза план упражнений расширяется до аэробных упражнений в виде плавания, велотренажера, ходьбы и йоги.

• Уход за кожей
Как известно, особенно на поздних стадиях заболевания, кожа пациентов с лимфостазом подвергается фиброзированию, повышается ее чувствительность, образуется большое количество микро- и макро повреждений, которые обуславливают присоединение инфекционных осложнений. Чтобы кожа оставалась эластичной, пациенты должны выбирать для ежедневного использования мягкий, не содержащий мыла очищающий лосьон, нейтральный (pH=7) или слегка кислый (pH=5), а также масла для ванн, восполняющие баланс кожного сала. Пациентам следует следить за тем, чтобы после ванны или душа полностью высушивалась кожа, особенно в глубоких кожных складках, межпальцевых промежутках, чтобы свести к минимуму риск кожной грибковой инфекции.

Сочетание этих компонентов и обуславливает положительные результаты лечения лимфостаза.
Процесс лечения пациентов с помощью КПФТ включает в себя 2 фазы: Интенсивную фазу и Поддерживающую фазу.

Первая фаза (intensive phase) состоит из мобилизации лимфатической жидкости и инициации уменьшения пролиферирующей фиброзной ткани.

Вторая фаза (maintenance phase) направлена на поддержание и мониторинг результатов, достигнутых во время первой фазы.

Целью КПФТ является обеспечение постоянного контроля объемных и метапластических изменений тканей, связанных с лимфостазом. Этот мультимодальный подход к лечению широко используется для контроля хронических отеков и становится эффективным средством лечения рефрактерных отеков в конце жизни.

Многочисленные исследования показали, что КПФТ является эффективным методом лечения. При использовании должным образом обученными терапевтами эта методика обеспечивает и поддерживает уменьшение объема конечностей на 50-70% [9-12].

Первая гласит: лимфатические узлы способны выделять факторы роста лимфатических сосудов, которые осуществляют подрастание к пересаженным лимфоузлам уже существующих лимфатических коллекторов.
Согласно второй гипотезе: в жировой клетчатке пересаживаемого лоскута находятся собственные лимфатические сосуды, которые начинают функционировать в реципиентной области после пересадки, уменьшая лимфатический отёк. Существует несколько вариаций данной методики. Пересадка паховых лимфатических узлов из паховой области в подмышечную впадину конечности с лимфостазом наиболее распространена (Рис. 2) [5,6].

Рис. 2. Анатомические ориентиры и кровоснабжение пахового лимфатического лоскута. ASIS — Anterior SuperiorIliaca Spine, размечена паховая складка (слева), маркирован лимфатический узел (в центре), в a. circumflexa ilei superficialis введен контраст (справа)

Липосакция

Эпоха современной липосакции началась в 1975 году, когда Arpad и Fischer впервые использовали тупые полые канюли для аспирации жировой ткани наружной поверхности бедра, однако получили осложнение в виде деформирующей лимфорреи. Важным прорывом в технике липосакции следует считать изобретение Illouz «влажной» техники с введением в жировую ткань гипотонического физиологического раствора и гиалуронидазы.

На данный момент существует большое количество методик. Наиболее распространенными являются:

• Аспирационная липэктомия. В ней используется отрицательное давление из шприца, подаваемое на аспирационную канюлю малого объема с тупым концом.

• Ультразвуковая липэктомия. Суть данной методики заключается в применении ультразвуковой энергии для эмульгирования жировой ткани перед удалением.

• Лазерная липэктомия: посредством введения лазерного волокна через небольшой разрез.

• Энергоассистированная липэктомия с применением электрического вакуумного насоса. Данная методика применяется в основном для больших объемов жировой ткани.

Для лечения вторичного лимфостаза, липосакция должна применяться совместно с методами консервативного лечения, например, КПФТ. Эта процедура, в сочетании с ношением компрессионного белья хорошо показала себя у пациентов с так называемым «non-pitting» лимфостазом верхних конечностей в III стадии. Однако исследования трупного материала продемонстрировали серьезные поражения надфасциальной лимфатической системы нижних конечностей при использовании данного метода [7,8].

Рис. 1 Наложение лимфовенозного анастомоза под операционным микроскопом

Существует две гипотезы, согласно которым достигается желаемый эффект от ПВЛУ.

Made on
Tilda