Фаллоуретропластика лучевым аутотрансплантатом

Авторы: Чемадова Полина, Винчевская Наталья
Редактор: Габриянчик Марк
Время чтения: 15 минут
Внимание! Статья не претендует на конечную истину. Данный материал предназначен только для начального ознакомления с техниками реконструкции. Если вы заметили ошибку, то, пожалуйста, напишите нам об этом.
Данная статья основана на работе: Истранов А. Л. Проблемные ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальной области : дис. – Первый моск. гос. мед. ун-т. им. ИМ Сеченова, 2015.
Фаллопластика – это метод восстановления полового члена при врожденных деформациях и аномалиях развития, травматических ампутациях и уромануальных электротравмах.
Формирование неофаллоса – технически сложная и трудоёмкая хирургическая операция, не имеющая «золотого стандарта». Общие требования к лоскуту: безопасность, чувствительность, отсутствие волосяного покрова, достаточно длинная сосудистая ножка.
Фаллопластика в различных вариациях существует уже сотню лет. Первое формирование неофаллоса было выполнено немецким хирургом в начале 20 века с использованием тканей лобка. Был достигнут лишь визуальный эффект без восстановления функции.
В 1936 году русский ученый Н.А. Богораз впервые в мире осуществил фаллопластику реберным хрящем в кожно-мышечном футляре. Без недостатков и осложнений не обходилось: период многоэтапной пластики длился до 9 месяцев, отсутствовала неоуретра и наблюдалась резорбция костной структуры. Через некоторое время техника была доработана формированием уретры внутри неофаллоса, но реиннервация всё еще не была достигнута.
Новым этапом в развитии этой части пластики урогенитальной области стало формирование неофаллоса из паховых лоскутов и кожи подпупочной области на нижних эпигастральных сосудах. В период Второй Мировой войны прорывом стало использование кожно-мышечного лоскута с бедра после ампутации полового члена. Попытки сформировать неоуретру привели к тому, что в настоящее время многие хирурги стали применять свободный васкуляризированный лучевой аутотрансплантат.
Часто используемую пластику с формированием неофаллоса из торако-дорсального лоскута c реиннервацией его мышечной основы предложили Р.Т. Адамян, Н.О. Миланов и А.С. Зелянин в 1991 году.

Способ фаллопластики и фаллоуретропластики лучевым микрохирургическим аутотрансплантатом

При невозможности использования для фаллопластики торакодорсального микрохирургического аутотрансплантата (при повреждении обеих торакодорсальных областей, при избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки, при желании пациента использовать какую-либо другую донорскую зону) наиболее адекватным вариантом является выбор метода фаллопластики с помощью свободного реваскуляризированного лучевого аутотрансплантата.
Следует учитывать такие свойства лучевого микрохирургического кожно-фасциального аутотрансплантата, как его невысокую толщину, хорошую эластичность и пластичность. Данные свойства позволяют производить сложную моделировку аутотрансплантата для восстановления полового члена с головкой, как при полном его отсутствии, так и при частичной ампутации. Более того, из лучевого аутотрансплантата можно создать одномоментно неофаллос и неоуретру.
Учитывая невысокую толщину и другие свойства лучевого аутотрансплантата, одномоментное формирование уретры вполне оправдано и позволяет «заполнить» внутреннее пространство кожно-фасциальной трубки.

Референсы:
  1. Гуляев И.В. Осложнения и их профилактика при микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута в реконструкции уретры. /И.В. Гуляев // Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. – Москва. – 2008.
  2. Карибеков Т.С. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей при утрате полового члена/Т.С.Карибеков, О.И.Старцева.// Анналы хирургии. - № 3. с. 50-54.
  3. Babaei, A. Penile Reconstruction. Evaluation of the Most Accepted Techniques. / A.Babaei, M.R.Safarinejad, F.Farrokhi, E.Iran-Pour.// Urol J. – Vol. 6. – p. 71-78.
  4. Bogoras N. U ber die vollepla stische Wiederher stell ungeineszum Koitus fahigen penis (Peniplasticatotalis). ZentralblChir. 1936; 22: 1271–1276.
  5. Миланов Н. О., Адамян Р. Т., Истранов А. Л., Васильева Е. Е. Пластическая хирургия урогенитальной области у мужчин — история, современное состояние и тенденции развития. Часть 1. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2012; 10: 65–69.
Истранов А. Л. Проблемные ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальной области : дис. – Первый моск. гос. мед. ун-т. им. ИМ Сеченова, 2015.

Показания к операции следующие:

1) Приобретённое полное или частичное отсутствие полового члена вследствие травмы

2) Врождённая патология урогенитальной области с отсутствием или недоразвитием полового члена (гермафродизм, мальформация и т.д.)

3) Нарушение половой самоидентификации при смене анатомического пола с женского на мужской и необходимости создания полового члена.

Существуют и противопоказания к операции:

1) Отсутствие магистрального типа кровоснабжения лучевого аутотрансплантата или несостоятельность сосудов.

2) Отсутствие или несостоятельность реципиентных сосудов.

3) Гнойно-воспалительные заболевания в области забора аутотрансплантата.

4) Рубцовые и фиброзные изменения в области забора

Хирургическая техника

Особенности положения пациента. Пациента укладывают на операционный стол в положении с отведенной на 90° «донорской» рукой, которую размещают на дополнительный операционный столик, подставленный к основному операционному столу. Перемещения пациента во время операции не производят.

Особенности предоперационной разметки. На внутреннюю поверхность предплечья наносят разметку в соответствии с необходимыми размерами и формой кожной порции аутотрансплантата, которая подразумевает формирование неофаллоса и неоуретры. Размеры неофаллоса изначально обсуждаются с пациентом. Возможны разные варианты разметок, на рис. 1А приведён один из вариантов разметки лучевого аутотрансплантата. Уретральная часть обычно ~ 13 см вместе с головкой грибовидной формы. Для тела неофаллоса следует использовать два продольных отдела аутотрансплантата прямоугольной формы размерами около 12 см х 4,5 см, соединенных друг с другом деэпидермизированным центральным участком лоскута.

Подъем аутотрансплантата возможно начинать как от кожной порции, так и от выделения сосудистой ножки. После подъёма аутотрансплантата на сосудистой ножке следует пальпаторно определить наличие капиллярной реакции кожи, оценивая таким образом жизнеспособность лоскута на непересеченной сосудистой ножке (рис. 2Б).

Особенности формирования неофаллоса. Из дистального отдела лоскута кожной частью внутрь на катетере Фолея формируют неоуретру. Вокруг неоуретры формируют тело и головку неофаллоса с окончательной фиксацией неофаллоса в реципиентной области. (рис. 1В, Г).

Особенности фиксации неофаллоса. В реципиентной области согласно предварительной разметке производят полукруглый разрез, а также выделяют дистальное отверстие уретры, освобождая ее дистальную часть таким образом, чтобы было удобно наложить уретро-неоуретральный анастомоз. Далее уретральную часть неофаллоса сшивают с дистальным отверстием собственной уретры, а края неофаллоса сшивают с кожей лобковой области.

Наложение микрососудистых анастомозов артерии и коммитантных вен лучевого аутотрансплантата (лучевой сосудистый пучок) осуществляют обычно с ротированными в левую параректальную область сосудами нижнего эпигастрального сосудистого пучка.

Особенности закрытия донорской области.Закрытие образовавшейся раны на предплечье (рис. 2А) начинают с наложения временных сводящих швов, которые накладываются толстым нерассасывающимся шовным материалом поперёк продольной оси предплечья, что позволяет максимально сблизить кожаные края раны и оценить реальные размеры дефекта (рис. 2Б). Ушивание раны начинают с краев, что позволяет проксимальную часть раны свести в линию.

Когда более невозможно сближение краев раны оценивают площадь оставшегося дефекта и в соответствии с этим забирают расщеплённый кожный аутотрансплантат. Забор кожного аутотрансплантата можно осуществить с этого же предплечья; его укладывают на дефект, фиксируя швами к краям раны (рис. 2В).

Далее расщеплённый кожный аутотрансплантат укрывают давящей повязкой («пелот»). После наложения кожных швов и повязки «пелот» можно удалить временные сводящие швы, что позволит равномерно распределить натяжение по всем краям закрытой раны (рис. 2Г). На предплечье накладывают гипсовую лонгету в физиологическом положении кисти для покоя.

Истранов А. Л. Проблемные ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальной области : дис. – Первый моск. гос. мед. ун-т. им. ИМ Сеченова, 2015.
Made on
Tilda