MICROSURGICAL TREATMENT OF PAINFUL NEUROMA

Автор: Ольга Колесникова
Рисунки: Ольга Колесникова
Редактор: Габриянчик Марк

Время чтения: 10 минут
Внимание! Статья не претендует на конечную истину. Данный материал предназначен только для начального ознакомления с техниками реконструкции. Если вы заметили ошибку, то, пожалуйста, напишите нам об этом.
Болезненная неврома является частым осложнением ампутаций и других травм, связанных с повреждением периферических нервов, и может вызывать сильную боль, резистентную к большинству анальгетиков. Кроме того, невромы имеют высокую частоту послеоперационных рецидивов и часто сопровождаются функциональными нарушениями, резко снижающими качество жизни больного.
рис. 1. Эпиневральное закрытие проксимальной культи поврежденного нерва
Несмотря на то, что закрытие эпиневрием и перевязка пучков снижают частоту образования невром, данный метод не продемонстрировал надежной способности предотвращать образование невром и в настоящее время не используется в клинических условиях.
Хорошей альтернативой служит использование эпиневрального графта, взятого, к примеру, с дистального конца нерва. Ниже эта методика будет описана на примере использования других аутологичных и не только материалов.

Представляет собой формирование некого «колпачка» на проксимальном конце поврежденного нерва, который препятствует разнонаправленному разрастанию аксонов.
В качестве перспективных аутологичных материалов выделяют вену и эпиневрий, поскольку они просты в заборе, малотравматичны для донорского зоны и не вызывают иммунного ответа у организма. Среди минусов- плохо прогнозируемые сроки биодеградации. Отсюда еще одним материалом выбора могут служить многочисленные биосовместимые материалы (микрокристаллический хитозан, сепрафильм итд). Они обладают высокой прочностью и большим сроком рассасывания, но еще находятся на этапе доклинических исследований.

Capping
Неврома-это доброкачественная пролиферация нервной ткани, содержащая все элементы оболочки нерва и нервных волокон, которая возникает в результате неорганизованного роста аксонов после их повреждения.
Что такое неврома?
Какие бывают невромы?
В зависимости от того, что послужило причинным фактором формирования невромы и степени повреждения нерва, их, как правило, подразделяют на две категории:
  • терминальные невромы (образуются вследствие полного разрыва нерва, при 5 степени повреждения по Sunderland)
  • neuroma-in-continuity или веретеновидные невромы ( образуются в результате формирования эндо- и периневральных разрывов, при 3-4 степени повреждения по Sunderland)
Простое иссечение невромы без дополнительных манипуляций с нервом оставляет свободный нервный конец, склонный к реформированию невромы в 47% случаев.(1) В этой статье будут рассмотрены микрохирургические методы, которые показали свою эффективность в профилактике и лечении терминальных невром.

Эпиневральное закрытие
Мартини и др. успешно предотвратил образование невромы в седалищном нерве крысы, закрыв эпиневральный рукав клеем Histoacryl над укороченной культей нерва (2). Примечательно, что прямое нанесение такого клея на конец перерезанного нерва (без укорочения фасцикулов) не предотвратило образование невромы, присутствующей в 68% исследованных образцов.
рис. 2. Capping проксимальной культи аутологичным трансплантатом
Невральные кондуиты
Невральный кондуит ( или скаффолды)- искусственно созданный канал (трубка) для прорастания аконов в заданном направлении (3).
Считается, что в условиях ампутации такой канал может обеспечить ограниченный путь для прохождения регенерирующих аксонов. Со временем эта регенерация прекратится до того, как аксоны достигнут конца канала, предотвращая образование луковичной невромы.
рис. 3. Y-образный нервный кондуит. Регенерирующие аксоны проксимальной культи растут в направлении обоих концов аутотрансплантата, аналогично сценарию центро-центральной коаптации
TNI
TNI ( таргетная мышечная реиннервация)- один из способов укрытия культи поврежденного нерва. Включает рассечение близлежащего интактного мелкого двигательного нерва и совмещение дистального конца поврежденного нерва с проксимальным концом свободного нервного окончания после иссечения невромы. Дистальный двигательный нерв и связанная с ним мышечная ткань служат проводником и мишенью для регенерации аксонов, что предотвращает реформирование невромы. (4)
рис. 4. TNI. Таргетная мышечная реиннервация
Невральная коаптация
После повреждения периферического нерва, когда дистальная культя нерва недоступна, конец поврежденной проксимальной культи можно коаптировать двумя путями:

-Коаптация с соседним интактным нервом конец-в-бок

Данная методика может потребовать создание «эпиневрального окна» перед коаптацией и обеспечивает канал для отрастания волокон через реципиентный нерв благодаря аксональному спрутингу.
Пример- коаптация перерезанного большеберцового нерва с интактным малоберцовым нервом и заживление с эпиневральной непрерывностью (Al-Qattan MM. Prevention and treatment of painful neuromas of the superficial radial nerve by the end-to-side nerve repair concept: an experimental study and preliminary clinical experience. Microsurgery. (2000) 20(3):99–104. doi: 10.1002/(SICI)1098-2752(2000)20:3<99::AID-MICR1>3.0.CO;2-Y)

-Коаптация внутриневральных фасцикулов конец-в-конец

Этот метод также известен как центро-центральная коаптация. Представляет собой интраневральное сшивание фасцикулов конец-в конец. Используется для лечения болезненных невром нижних конечностей и межреберных нервов.
рис. 5. Невральная коаптация интраневральных фасцикулов конец-в-конец
References
  1. Ives GC, Kung TA, Nghiem BT, Ursu DC, Brown DL, Cederna PS, Kemp SWP. Current State of the Surgical Treatment of Terminal Neuromas. Neurosurgery. 2018 Sep 1;83(3):354-364. doi: 10.1093/neuros/nyx500. PMID: 29053875.
  2. Martini A, Fromm B. A new operation for the prevention and treatment of amputation neuromas. J Bone Joint Surg Br. (1989) 71(3):379–82. doi: 10.1302/0301-620X.71B3.2722924
  3. Cicero L, Licciardi M, Cirincione R, Puleio R, Giammona G, Giglia G, Sardo P, Edoardo Vigni G, Cioffi A, Sanfilippo A, Cassata G. Polybutylene succinate artificial scaffold for peripheral nerve regeneration. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2022 Jan;110(1):125-134. doi: 10.1002/jbm.b.34896. Epub 2021 Jun 27. PMID: 34180135; PMCID: PMC9290626.
  4. Scott BB, Winograd JM, Redmond RW. Surgical Approaches for Prevention of Neuroma at Time of Peripheral Nerve Injury. Front Surg. 2022 Jun 27;9:819608. doi: 10.3389/fsurg.2022.819608. PMID: 35832494; PMCID: PMC9271873.
  5. Poppler LH, Parikh RP, Bichanich MJ, Rebehn K, Bettlach CR, Mackinnon SE, Moore AM. Surgical interventions for the treatment of painful neuroma: a comparative meta-analysis. Pain. 2018 Feb;159(2):214-223. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001101. PMID: 29189515; PMCID: PMC5997533.
Made on
Tilda